El año pasado un grupo de doctores en un hospital de Nairobi, estaban operando parar remover un coágulo del cerebro de un paciente, después de horas de cirugía se dieron cuenta que estaban operando en el paciente equivocado. Alguien que no requería de cirugía intrusiva en absoluto.

Es este tipo de escenarios de terror que el checklist de cirugía implementado por la Organización Mundial de la Salud busca prevenir. Este checklist desarrollado por Atul Gawande en el año 2000 enumera 19 cosas que los médicos y enfermeras deben revisar durante las 3 etapas de una cirugía. Las preguntas son extremadamente simples, pero pueden tener consecuencias de vida o muerte, y van desde si el paciente tiene alguna alergia hasta confirmar el nombre del paciente y el procedimiento a realizar antes de que el medico haga la primera incisión.

Seguir estos pasos ha demostrado una enorme diminución en error humano. En la prueba piloto llevada a cabo por la OMS en 8 hospitales localizados en 8 ciudades internacionales, el checklist fue asociado con la disminución de una tercera parte de las muertes y complicaciones relacionadas con cirugía. Uno de los estudios más contundentes para entender la funcionalidad de los checklist, fue en Escocia que desde su implementación en el 2008 los índices de mortalidad por cirugía se han reducido 37% de acuerdo con la estadística recabada de 6.8 millones de casos.

Cuidado con la experiencia

Los seres humanos, especialmente si hemos realizado una actividad por mucho tiempo y nos consideramos profesionales del tema, tendemos a pensar que nuestra experiencia, inteligencia y agilidad de pensamiento, son las habilidades esenciales que requerimos para manejar situaciones complejas; Lo que Gawande llama “audacia profesional” pero todo mundo comete errores en algún momento, en seguridad entre más compleja sea una operación y más gente esté involucrada, más son las cosas que pueden salir mal. Es por esto por lo que es imperativo que los equipos de protección adopten las virtudes de la reglamentación, en lugar de basarse en la experiencia y el conocimiento únicamente.

En 1935, Boeing introdujo su bombardero 299 que tenia todo tipo de capacidades, espectaculares para la época, pero las nuevas capacidades del avión también lo hacían más difícil de pilotear, lo que significaba que el riesgo de error humano se incrementaría, así lo comprobó la Armada Americana durante una competencia de vuelo que resulto en la muerte de dos de sus pilotos. Posterior a este incidente, se introdujo un nuevo checklist para que los pilotos revisaran durante el despegue, vuelo, aterrizaje y desplazamiento. Con este checklist los pilotos norteamericanos volaron mas de 1.8 millones de millas sin un solo accidente.

Para los conductores de seguridad

17 de cada 20 casos de accidentes automovilísticos son a causa de una mala toma de decisiones, y muchas de ellas tienen que ver con el mantenimiento preventivo del vehículo, en el omitir revisiones o el asumir que las cosas están bien porque no tendrían porque no estarlo. Un conductor de seguridad que no revisa la presión de sus llantas porque nunca han cambiado, puede encontrarse en la penosa situación de tener una llanta inhabilitada con su principal dentro del coche, para después darse cuenta de que la llanta de refacción tampoco tiene aire, y tendrá que explicar al principal por qué se le acabaron las opciones.

Par la gente de seguridad las revisiones tienen que ver con servicio en la mayoría de los casos, pero pueden tornarse de vida o muerte en el caso de un atentado, los checklists por tediosos que sean, deben aplicarse ante cualquier proceso que requiera de una confiabilidad mayor, especialmente cuando la vida de un protegido es parte de la responsabilidad.

A continuación, un ejemplo de un checklist de verificación del vehículo que cualquier conductor de seguridad debe de seguir al pie de la letra por lo menos una vez a la semana antes de iniciar su servicio.

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